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支架降价 为何专家却对一些患者说“没必要再做支架”?
2021-05-24 11:27:11                来源:央视新闻客户端

  国人对心脏冠状动脉支架,从上世纪80年代的刚刚引进,国人逐渐接受,到今天已经被比较广泛地使用,而且引起了人们对“过度支架”的隐忧,这种高值医用耗材无论是进口价,还是国产价,跟成本之间都有着巨大的差异。

  为了压缩中间不合理的收入,国家于2020年11月5日,于天津以国家出面进行了“集中带量采购”。

  此次“集采”产生了10个拟中选产品,按照医疗机构报送的采购需求总量的80%,确定了第一年意向采购总量为107.47万个,使冠脉支架的价格从均价1.3万元左右下降到了至700元左右。

  2021年1月1日,全国的患者已经开始按照降价后的新价格,接受有需要的心脏冠脉支架治疗。

  01. 冠脉支架大幅降价 最先将支架引进中国的专家有了新的担忧……

  2021年3月,吉林省长春市36岁的安宇,因突发急性心梗,出现“急性缺血缺氧”,引发了心肌坏死,医生为其进行了冠脉支架介入手术。

  由于安宇目前还在自主创业,经济上并不宽裕,因此这一次做支架手术,他还是很关注费用问题。

  安宇:听说了国家有这个政策,在今年开始,降到了几百块,对我们这种患者来说省了很多的费用。

  通过“集中带量采购”,冠脉支架的价格已明显下调,为患者减轻了负担。

  国家医保局医药价格招采司招采处处长 董朝晖:我们可以算一笔账。原来冠脉支架每个支架是1.3万元,现在降到700元左右,每台手术大概是1.5个支架,那么我们按个人支付比例40%来计算的话,那么一台手术下来,一个病人可以节约8000元。

  记者:这个政策出来之后,也的确是大家都吓了一跳,说老实话,中间这个虚高的百分比达到93%,怎么那么高?

  董朝晖:我们集采就还是回到我们集采初心,我们要解决这个价格虚高问题,解决后面的灰色空间问题,这是我们真正要解决的。

  新技术推广也带来新问题

  不短的一段时间以来,我国心脏支架的价格虚高,问题主要出现在公关、营销等等的中间环节,用业内人士的话说,后来已经发展到“不是价格的竞争”,而是“回扣的竞争”。这使心脏支架这个救命的医疗器械蒙上了复杂的色彩。

  胡大一,我国著名心脏病专家。

  1989年,43岁的他从美国进修回国,特意邀请了意大利医生格尔马诺·迪夏希奥 (Germano Di Sciascio),在我国示范性地做了“冠脉支架介入手术”,把这项“救命”的“新医学手段”在中国推广开来。不过,他很快也发现了一些问题。

  胡大一:支架从后来看它确实能够减少再狭窄复发的复发率,但是支架的问题是它是个金属的结构留在血管里,如果支架形成血栓,后果就很可能是急性心肌梗死。

  上世纪90年代新的抗血栓药物应用后,胡大一成为全国推广支架力度最大的医生。他在自己所在的医院办起了冠脉支架介入治疗技术的培训班,支架技术也逐渐在我国发展起来。然而,到了2008年左右,胡大一发现支架使用范围越来越大。

  胡大一:支架的挽救急性心肌梗死的作用,被没有根据地扩大,就把支架作为一种预防心肌梗死的神器了,这让我百思不解。

  “支架没有预防作用?只是治疗作用”

  胡大一说,冠脉支架的发明是医疗技术的进步,但再好的技术也有适应症。


  胡大一:支架这个技术本身是个好技术,不是坏技术。如果得了急性心梗,我觉得支架是最有意义的治疗。急性心梗是突然发生的血栓,这块儿心肌如果没有把血管开通,恢复血流,这块儿心肌头坏死,甚至这个患者也可能会突然发生意外,甚至发生猝死,这时候我想支架是救命最有效的措施。而且做得越早,救命的机会越大。第二种情况就是,不稳定心绞痛,冠心病不稳定,虽然没有心梗,但最近心绞痛发作得非常频繁,一个月的时段里头,发作得更加频繁,持续的时间更长,这时候可能要注意这是一些病情恶化的征兆,支架可能让患者更快地稳定下来。

  孟晓萍,长春中医药大学附属医院主任医师,曾在美国进修工作十年,2004年回国后,她听说了身边朋友的故事,让她对于冠脉支架的不当使用,可能带来的危害有了更为深刻的体会。

  孟晓萍:支架没有预防的作用,支架只是治疗的作用。我一个朋友弟弟死了。他爸爸心梗的时候,他弟弟在护理,可能就很累,就是有点胸闷,当时就和这个护理他爸的医生说胸闷,有点儿上不来气。这个医生说,那你做个造影看看,一做造影,就带了俩支架。带了俩支架半年之后,他弟弟在某个场合突然猝死。这与支架有没有关系,能不能有支架内再狭窄?这不好说,但他弟弟不够带支架,我看那个片子了。因为他50%狭窄,我看那个片子是50%左右。这个给我当时特别大的触动,当时我就说如果不带支架,你弟弟可能还死不了……他说不知道怎么莫名其妙就带了俩支架。

  冠脉支架是救命的神器,但一旦因为趋利而被滥用,就有可能给患者的健康带来很大的影响,也使医院、医生背上不好的名声。

  降价之后?支架能否回归本色?

  对于冠状动脉支架,专家们现在一直认为:“既不能神话,也不能妖魔化”。如果说过去因为价格虚高,在利益趋动下有“过度使用”的现象,那么,如今支架降价之后,是否能使支架褪去复杂的色彩,回归本色呢?

  从2021年1月1日,国家“集中带量采购”以来,冠状动脉支架的价格就从“天花板”价落到了“地板价”,患者也得到了很大的实惠。那么随之而来的问题是,医生和医院怎么看?品种数量能不能够满足全国的需要?生产厂家还有没有积极性?更重要的是,质量会不会受到影响呢?

  董朝晖:中标产品,还是市场上的主流产品,原来销量排名前十的产品有七个在中标产品里面,包括第一名的。这意味着,价格下来了,医生和患者使用的还是原来的产品。产品的性能没变,对于厂家来说,我们在开标之前已经在标书上要求,不得低于成本报价,如果你低于成本报价,有人揭发的话,那你要取消中标资格的。

  企业如何反馈?

  按照国家医保局的说法,冠脉支架降价之后,支架的质量是有保障的。因为一方面“中标产品绝不能低于成本价报价”;另一方面,国家药监部门除了常规的抽查,还在中标结果出来以后的第一时间发文,要对所有中选企业进行全覆盖地检查。

  支架企业代表 王明珠:首先我这边可以确定,这个价格给企业带来的挑战是十分巨大的,企业首先想到就是产品要继续生产,质量合格。不会说我不生产、不营销了。

  记者:我还是挺希望您比较直接地回答我们的问题,现在价格那么低了,厂家怎么活,还有没有钱可赚呢?

  王明珠:利润空间的缩小不等于不赚钱或者影响质量。首先,支架和其他耗材一样,它的成本来自于生产材料和生产工艺。带量采购之后,我们的生产原料完全没有改变,我们的生产工艺、包括质量控制标准,是一切都没有变化。

  医院的使用情况有何影响?

  记者:那现在您觉得无论是它的品种或者是数量,都能够满足要求吗?

  长春中医药大学附属医院心病科主任 张医生:有断货情况。比如说那天我要做一个3.5*24mm的支架。我们没有这个型号支架了。以前备货型号都很全,假如一个厂家的这个型号没有,可能另一个厂家(同型号)还有。现在有些供不上货。

  中国医学科学院阜外医院副院长、心内科管委会副主任 杨伟宪:它供应量很大,全国现在集采之后,绝大多数省市都在用他们家的产品。我们这家医院应该是作为国家队,我们会跟这七个产品的厂家商量让他们尽量给我们保证齐全的,但是即便如是,我们依然会感觉到有些不够用的情况。那其他医院可能会存在更明显这样的问题。

  据了解,为了保证供应,尤其是一些非常规的支架产品,国家医保局在这次“集中带量采购”当中,也赋予了医疗机构和患者一定的“自主选择空间”。

  董朝晖:集中带量采购并不是100%的市场来带量,是市场需求的80%。还有20%,医疗机构根据特殊情况来采购。

  胡大一的担忧:

  会不会出现“堤内损失堤外补”的情况?

  根据《中国心血管健康与疾病报告2019》的统计数据,中国大陆地区每年接受“冠心病介入式治疗”的例数,从2009年的23万例已经增加到十年以后2019年的104万余例。2019年当年,冠脉支架的总费用高达150亿元,占全国高值医用耗材的10%左右。那么,集中带量采购之后,除了人们关心的数量、质量、利润等等问题,还会带来哪些改变呢?长期关注心脏支架的胡大一教授就有一系列的担忧。

  胡大一:咱们说通俗了,“堤内损失堤外补”,支架不值钱了,但是你这个“药物球囊”,就是在球囊上涂一层药物,“药物球囊”没有在集采范围,那么如果做“药物球囊”,加上他的一些配套的消耗品,那么也可以收到2万到3万块钱的费用。

  胡大一:很多患者也是不愿意把金属异物留在血管里,现在好了,现在我球囊上涂的有药,我扩完以后球囊退出来不留东西,药留在那里了,但实际上它不可能有支架这样的效果。

  胡大一:球囊比支架还贵,我给你多用一个,所以我觉得最根本的是我们没有解决到底医院一个怎么发展运营,它运营机制是什么?如果医院主要是完全靠在病人身上收费来体现它的业绩,用收费来扩展它的病房,来发放他的大部分工资,谁做的多,谁的业绩好,就看你的手术量和你毛收入,这是一个评估指标,也是个非常跟个人收入直接挂钩的一个分配指标、一个激励政策,你这个不改,他只能变相地用别的办法去搞。

  杨伟宪:这个实际上在现在其他的媒体当中,也是有人在提这件事情。一方面支架降价,会带来我们对支架使用的一个限度;另外也会有一些医生,可能用其他的一些手段,那么是没降价的产品来替代支架,这个也会存在。比如说我不放支架,用球囊扩张这样行不行,药物球囊扩张行不行,能不能解决这个问题,可能有一部分医生会去这样去想,所以实际上要推动整体耗材的一个降价,而不是说某一个产品的降价。

  针对专家提出的担忧,国家医保局介绍,国家医保部门会陆续出台相应政策,通过解决包括冠脉支架在内的医用耗材价格虚高问题,推动医用耗材的规范使用。

  董朝晖表示,这实际上是一个综合施策的问题,如果不开展集采,这些问题还是存在的。

  董朝晖:如果有医生,有医院要挣钱,还是要挣钱,开展了集中带量采购以后,我们一个重要的配套政策就是给医疗机构的节余留用,所以这个是很重要的,不会因为改革而让医院医生遭受这个明显的损失,尽可能让医院医生成为改革的同路人,共享改革的红利,这是一个我们做配套政策时候的一个主要的理念。

  02. 没装支架的冠心病患者,完成了全程马拉松

  家住北京的吴清功先生,2015年陪妻子去医院做心脏造影,自己也跟着做了一个同样的检查,结果发现冠状动脉血管出现狭窄。这次检查结果,让吴先生一下子紧张了起来。

  吴清功:非常意外,因为在之前是一种比较自信。检查出来以后就已经是冠心病患者,我觉得冠心病与我的关系之前是一点关系都没有。

  冠状动脉血管?只要堵了70% 就要放支架?

  随着医疗诊断技术的普及,像吴先生这样没有症状的稳定型冠心病患者也更容易被筛查出来。此时,医生结合多年的临床经验,往往会建议患者进行冠脉支架介入手术。

  楚建民是中国医学科学院阜外医院心内科主任医师,他在采访中提到“冠状动脉血管狭窄程度”,很长时间以来,都成了很多医生建议患者安放冠脉支架的首要标准。

  胡大一:逐渐就形成了一个大家公认的标准。50%以下叫轻度狭窄,50%-70%叫中度狭窄,过了70%就叫重度狭窄。那么超过一定百分比要放支架,一度成了家喻户晓的标准。

  记者:(冠状)动脉血管当中只要堵了70%,那就要放支架。您同意吗?

  中国医学科学院阜外医院副院长、心内科管委会副主任 杨伟宪:不能绝对这么说。70%的狭窄,如果远端压根不缺血,我为什么要放支架?放支架也是为了解决缺血问题,我们把狭窄程度定到70%是应该有缺血的可能性的,但是是不是一定缺血或缺血的程度到底是多少,这是应该进一步去评判的。有些90%的狭窄,他也不一定有严重缺血,血管很小,支配区域不大,所以它影响不大。

  对于患者,一旦发生急性心肌梗死,你究竟装不装支架、装怎样的支架,往往还是会陷入纠结。

  有没有其他的办法呢?答案是有的。

  早一点进行心脏康复,建立侧支循环——换句话说,“我”的生命我做主,“我”要成为自己健康的第一责任人。

  “锻炼一年 我跑了‘全马’”

  吴清功:我2018年6月份开始锻炼,2019年的6月份,就是锻炼一周年的时候,就跑了第一个全马(全程马拉松)。

  吴先生现在是一名马拉松爱好者。几年前刚查出冠心病的时候,他一度觉得自己要告别运动。

  由于他还没有做好安放冠脉支架的心理准备,楚建民医生建议他进行保守治疗。

  中国医学科学院阜外医院心内科主任医师 楚建民:第一个就是说我们这个内科药物治疗,第二个就是生活、饮食。因为过去他的职业应酬比较多一点,然后我们建议他要清淡一些。第三,我们建议他要运动,但我给他的建议运动是快步走,快步走的量以他能够出汗,走到这个时候就可以了。

  经过几年的保守治疗,吴先生的状态越来越好,自己也想挑战马拉松。这个时候他认识了胡大一教授,经过心肺评估,胡大一教授认为吴先生的身体状况允许他尝试马拉松。

  吴清功:就这样我就去跑了第一个半程马拉松。心脏病患者,居然第一次跑就跑进两个小时,觉得挺神奇。之后呢,我就觉得我应该挑战全程马拉松。

  记者:还跑全马?

  吴清功:对,然后我就开始去拉长我的跑步距离,向全马冲击。那么又过了半年以后,我就跑了个全程马拉松。

  吴先生恢复到现在的状态,离不开和医生的沟通和自身的坚持。专家认为,像吴先生这样的心脏病患者,除了自行摸索适合自己的康复方式外,更应该在专业人员的指导下进行康复。

  长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心主任 孟晓萍:假若你没有啥病,愿意咋做咋做,那不是康复,那是运动。所以有病人一定到医院来,在医生的治疗下,保证安全性。运动是运动,康复是康复,这是两码事。

  复查结果没有“逆转”?但没放支架,已是“最好的结果”

  终于跑上了全程马拉松了的吴清功先生,一年后再次来到北京阜外医院做检查,这一天,记者和他的主治医生楚建民医生一起,等待着他的检查结果。

  记者:查完了是吧。

  吴清功:查完了。

  记者:怎么样?

  吴清功:我觉得还是比较理想的。检查之前,期待有逆转。检查结果是没有实质性逆转,但是五年没有任何加重。我觉得这个结果还是很好的。

  记者:从现在这个客观的状态上来看,您觉得当初是给他安了支架好?还是像现在这样没安支架好?

  楚建民:当然是现在这种情况好,他通过锻炼,他现在不需要放支架了。他也没有去遭受放支架过程的痛苦,也没有各种的花费,也没那么多心理负担,基本上就是一个正常人吧。这个结果是最好的结果,是我们医生跟患者都希望看到的结果。

  03. 长影老厂长赵国光:两次心梗,不靠支架靠什么?

  胡大一:我们这个康复它就是等于一个医疗健身房,要比你买健身卡便宜多,还有医生、运动治疗师;还有实时地监测你在运动当中的心率血压,有没有缺血;还有抢救除颤器和抢救车,让你放心地运动,让你体验我得了病依然能运动。患者得了心衰,稳定了以后还可以循序渐进地运动。

  胡大一认为,目前我国的医院以治疗疾病为主,很少将预防和康复纳入主要业务范围。于是,他从2012年开始呼吁要大力进行心血管疾病的预防和康复,在医院建立相关科室。

  胡大一:所有的医院都做中间——(实际)不缺这个中间的,缺两头的(预防和康复)。做这个,我觉得是深受患者的欢迎和热爱的。

  孟晓萍主任2004年从美国进修回国后,一直想在心脏康复方面进行尝试,于是她开始四处考察,2015年,已经退休的孟晓萍,成为长春中医药大学附属医院的特聘教授,在心脏康复方面进行尝试。

  运动是心脏康复中的重要环节。孟晓萍的团队有专门的康复技师和护士,根据患者的身体情况制订相应的运动计划,帮助患者进行康复训练。

  “能不能给我争取两年时间?”

  专家:坚持心脏康复 没必要再做支架

  今年71岁的赵国光,退休前是长春电影制片厂的厂长,为中国的电影事业做出过很大的贡献。退休后,希望能够把自己几十年的思考写成书。2016年底,全书的大纲已经完成,就在这时他两次突发心梗、两次在长春中医药大学附属医院住院进行支架手术,因为血管位置的原因,都没能成功。此时的他情绪低落,于是他和孟晓萍主任提了一个请求。


  赵国光:能不能给我争取两年的时间?两年时间就可以。我想两年的时间里,我能把这部书写完。这部著作就是我已经思考了半生的一部作品,我认为它是有价值的。我不能把它随着我的离去把它带走。

  孟晓萍:你要坚持心脏康复,你何止是三年。

  为了增加赵国光的信心,孟晓萍主任也把赵厂长介绍给了正好来长春讲学的胡大一教授。

  赵国光:我把我这个情况就和他说了,他说你这个没有必要再做支架。他说你就走这个心脏康复这个路子。

  随后,赵国光专程来到北京,由胡大一教授和他的学生,北京大学人民医院的丁荣晶医生一起,为赵国光制订了详细的“心脏康复处方”。

  丁荣晶:除了药物之外,包括运动的处方、营养的处方,还有心理方案处方、行为干预的处方。每个处方又有一些细致的东西,比如说这个运动的处方里面还包括运动的强度、形式、频率、时间;心理处方,我们要对他进行心理的疏导;行为干预处方,我们要教会他,作息时间,日常活动状态,营养方案——我们既要考虑到营养过剩的问题,还要考虑到营养不足的问题。

  不打麻将、烟酒不沾

  “状态比四五年前还要好”

  回到长春,赵国光开始严格按照“医生处方”进行“心脏康复”。

  赵国光醒来就开始锻炼,有时候甚至眼睛都不睁就做腹式深呼吸。


  赵国光:一共是30秒,绷住20秒。腹式深呼吸,我受益也非常大。我苏醒了第一件事就做这个。第二件事,拿手机看新闻,看完新闻新闻之后洗漱,之后吃饭记得七分饱。然后栽花种草。九点半之后开始写作阅读,十点半出去走步、跑步,十二点左右回来吃午饭,午饭之后躺到床上,丁老师(丁荣晶)教的按摩,按摩几个穴位。一点半开始再阅读写作,然后三点钟再走步。晚上九点钟开始举哑铃肌肉训练,晚上十点左右睡觉,睡觉前按摩腹部。

  丁荣晶医生会定期为赵国光会进行评估并及时调整方案。赵国光也凭借自己的坚持,养成了现在的生活习惯。

  赵国光:麻将我不打,扑克不打,烟酒也不沾,抽烟那场合我都躲开。有时候一个屋子大家都抽烟,这个场合我找个借口离开,我躲开,因为心血管的疾病怕烟熏。

  经过几年的康复,赵国光的状态越来越好,他也体会到了生活方式的改变给他生活带来的变化。

  赵国光:一开始得病的时候,我是急切地想放上支架,后来支架没有放上之后呢,我这个情绪也很低落,也很悲观。但是后来通过心脏康复这一段儿,五大处方的调节,我这个状态比我四五年前还要好。我改变了生活方式,我注意了心脏康复的运动,这种运动是综合性的受益,他不光心脏有受益,其他方面都有受益。

  心脏康复

  需要医患之间的信任和配合

  在医生看来,要真正做好心脏康复,离不开患者自身的配合。更为重要的是,患者要努力养成健康的生活方式。

  丁荣晶:我们医生给到了患者的这种方案,一定是需要患者配合的,因为心脏康复一定是相互的信任和配合,才可以去实现这种效果。

  孟晓萍:好的生活方式是什么?戒烟限酒,合理膳食,坚持运动,心情舒畅,坚持吃药,这二十个字。


  杨伟宪:健康第一责任人是自己。不得病,少得病,晚一点得病,得病以后进展得慢,控制得好,这才是真正要去做的。那这就不光是医生的事了。我们要了解,生命是怎么回事,生病是怎么回事,我们治疗是怎么回事,以至于理解健康是怎么回事,这是核心。

  目前,赵国光已经完成了初稿的创作,他期待自己的书可以尽快和读者见面。

    【 责任编辑:蒲远宝】
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